供花ご注文用紙│送信先：049-293-5619
※葬儀斎場の都合により、ご注文をお受けできない場合がございます。
※洋花・和(菊)／籠花・スタンド花の選択は地域の風習・葬儀の形式により決定する為、弊社で確認いたします。
※弊社でご注文確認後折り返しご確認のお電話をさせて頂きます。
※民間運営の葬儀式場へは葬儀花（供花）を持ち込み不可又は持込み料を加算されることもございます。
■ご注文者様(ご担当者様)について
ふりがな
氏 名 |
| 電話番号 |
■ご葬家名・日時・お届け先について
| 故人様氏名 | 喪主様氏名 |
| 通 夜月 日 │ 時間： 時 分〜 | |
| 告別式月 日 │ 時間： 時 分〜 | |
お届け先住所 〒
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| お届け先名称 | |
| お届け先電話番号 | |
■お届けする供花について※1対は数量2基になります（余白に”対”とご記入ください）。
| 名札のお名前(楷書ではっきりご記入ください。) | お届けの品 (○で囲んでください。) |
数量 |
| 15,000円(税別) 【斎場用供花・ご自宅用枕花】 |
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| 20,000円(税別) 【斎場用供花・ご自宅用枕花】 |
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| 30,000円(税別) 【斎場用供花・ご自宅用枕花】 |
■請求書郵送先
| ご請求先名(社名等) |
ふりがな
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| 電話番号 |
住所 〒
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